Infiltraciones para patologías del pie

Bienvenid@ de nuevo a nuestro blog de Podología de Clínica Fuensalud. En esta ocasión desarrollaremos un artículo en que hablaremos sobre las infiltraciones.

A lo largo de él os comentaremos temas tales como:

• Qué son.
• En qué consisten.
• Si causan dolor.
• El uso que se le pueden dar y la importancia que tienen en el tratamiento de muchas de las patologías que sufrimos en el pie. Y que además pueden repercutir en los miembros inferiores afectando a nuestra calidad de vida.

Pero para hacerlo de una manera más aclaratoria, dividiremos este artículo en diferentes apartados:

1. ¿En qué consisten las infiltraciones?
2. ¿Quiénes pueden infiltrar y dónde se pueden poner?
3. ¿Duelen las infiltraciones?
4. Tipos de infiltraciones.
5. Zonas del pie a infiltrar.
6. Pros y contras de las infiltraciones.

Pero, ¿qué son las infiltraciones?

Las infiltraciones son un recurso utilizado con frecuencia por Traumatólogos y Podólogos. El objetivo o el fin de las infiltraciones es tratar estructuras dañadas como articulaciones, bursas, vainas tendinosas u otras estructuras.

1. ¿En qué consisten las infiltraciones?

Por normal general se recurre a las infiltraciones cuando:

• El tratamiento conservador de primera elección no está siendo del todo eficaz.
• Cuando el tratamiento quirúrgico deja secuelas, como dolores residuales.
• Porque las circunstancias del paciente influyen en la curación, como por ejemplo personas de alto rendimiento deportivo, personas cuya profesión les impida hacer reposo o aquellas que tengan una lesión aguda.

Infiltrar consiste en inyectar un principio activo (proteína, fármaco, compuesto celular…) a presión, en el interior del cuerpo. El objetivo principal es aliviar el dolor provocado por diversas patologías y acelerar así su curación.

Las infiltraciones tienen diversas finalidades, una de ellas es reducir la inflamación del tejido dañado. Por lo tanto, esto hace que también tengan una acción terapéutica. Pero además hay que señalar que las infiltraciones también se pueden emplear como procedimiento diagnóstico. Aunque también favorecen la recuperación funcional del paciente evitando recurrir a otros tratamientos más agresivos.

2. ¿Quiénes pueden infiltrar y dónde se pueden poner?

Para poder infiltrar se necesita de un amplio conocimiento anatómico de la zona a infiltrar. Es por ello que no todos los profesionales de la salud pueden realizar este procedimiento.

Estos profesionales son: Traumatólogo, Médico Estético, Médico Rehabilitador, Reumatólogo y Podólogo.

Existen multitud de zonas en el cuerpo donde podemos infiltrar, así como múltiples finalidades según sean los objetivos del profesional.

¿Dónde se infiltra?

• En el caso de los Cirujanos Plásticos son muy comunes las infiltraciones de Toxina Botulínica para reducir arrugas faciales.
• Los Traumatólogos tienen por ley un campo de acción más amplio para infiltrar, pueden infiltrar en las siguientes zonas:
  • Hombro: En casos de Tendinitis Bicipital, Bursitis Subacromial, Tendinitis del Supraespinoso o Capsulitis Adhesiva.
  • Codo: En patologías como, por ejemplo, Epicondilitis (Codo de Tenista), Epitrocleitis (Codo de Golfista), Bursitis del Codo y Síndrome del Túnel Cubital o Radial.
  • Muñeca y mano: En casos de Tenosinovitis de Túnel Carpiano.
  • Cadera: Trocanteritis o Bursitis de Cadera.
  • Rodilla: En pacientes con Bursitis Rotuliana, Síndrome de la Cintilla Iliotibial o del Corredor.
  • Pelvis: En pacientes que presenten clínica de Bursitis Isquiática o Ioliopectinea.
  • Pie: En casos de Tendinitis del Tendón de Aquiles, Bursitis Aquilea o Calcánea, Fascitis Plantar o Espolones calcáneos, entre otras patologías.
• Los Podólogos tienen un amplio conocimiento de la anatomía y biomecánica del pie.Es por ello que por ley se les permite realizar infiltraciones adecuándose como única zona de acción terapéutica al pie. Es decir, solo se les permite infiltrar desde la articulación del tobillo hasta la parte más distal del pie. Las zonas a tratar en el pie mediante infiltraciones son varias (Fascitis, Espolones, Metatarsalgias, Neuromas, etc.;) y de ellas hablaremos con más profundidad en los siguientes apartados.

3. ¿Duelen las infiltraciones?

Uno de los mitos más extendidos entre los pacientes ante la posibilidad de realizar una infiltración para tratar su patología es ¿me va a doler? Y es que el miedo a ser “pinchados” o haber tenido experiencias negativas, genera cierto rechazo a este tipo de tratamiento. Uno de los objetivos de este artículo será desmontar ese mito ya que, no hay que dejarse llevar por opiniones preconcebidas.

Cabe mencionar que de todas las infiltraciones mencionadas se podría catalogar como la más dolorosa, aquellas que se infiltran en la zona del talón. Así como las comprendidas para tratar la famosa patología conocida como Fascitis Plantar.

Esto es debido a que el talón está formado por grasa muy dura lo que hace que la inoculación de la sustancia que se inyecta para tratar, resulte molesta por la presión generada.

Es por ello que este tipo de infiltración necesita previamente haber anestesiado localmente la zona por lo que el dolor será mínimo, pero de ello hablaremos más adelante.

Además, las agujas de infiltración son muy flexibles y de un calibre muy pequeño, lo que hace que las molestias sean pocas.

El resto de infiltraciones suelen catalogarse más bien como una molestia que un dolor. Lo que si causará más molestia será la inyección y un poco la entrada del líquido, pero eso será todo.

4. Tipos de Infiltraciones

Como ya hemos mencionado anteriormente la infiltración no es más que la introducción de una sustancia útil, en este caso en el pie, a nivel local con el objetivo de eliminar el dolor de la patología e incluso poderla tratar de manera definitiva.

Las infiltraciones se clasifican en varios tipos, según el tipo de sustancia inyectada:

4.1 Infiltración con anestésicos locales:

Son agentes químicos que produce la pérdida de sensibilidad, temporal y reversible en un área circunscrita del cuerpo, en el caso que nos ocupa en la piel y tejidos blandos en el pie.

Su mecanismo de acción es conseguir una deprivación reversible de la excitación en las terminaciones nerviosas. Inhibiendo así la conducción de impulsos en el Nervio Periférico y aboliendo de forma temporal la sensibilidad dolorosa. Es decir, interrumpen la conducción nerviosa de forma transitoria.

Es importante conocer que la infiltración con anestésicos locales se suelen administrar combinados con otros agentes químicos, si queremos conseguir un efecto duradero del tratamiento del dolor. Ya que administrados por sí solos, solo conseguiríamos el efecto deseado de insensibilidad dolorosa durante el tiempo que realice su mecanismo de acción. Este efecto hace que sean muy utilizados para cirugías menores.

A continuación, presentamos una tabla con los anestésicos más utilizados en las clínicas de Podología:

No obstante, a la hora de administrar anestésicos locales es importante realizar una buena anamnesis al paciente y tener cuenta su historia clínica para evitar efectos negativos no deseados.

Algunos de los efectos adversos que puede provocar la administración de la anestesia son los siguientes:

–Toxicidad del anestésico local: Principalmente puede afectar al sistema Nervioso Central, al Sistema Cardiovascular y efectos tóxicos por la Adrenalina, entre otros.

–Reacciones alérgicas: Pueden aparecer de manera inmediata o tardía después de haber administrado el anestésico local.

Una reacción alérgica puede desembocar en una reacción anafiláctica (caracterizadas por la aparición brusca de lesiones urticariformes, prurito y/o enrojecimiento difuso, malestar, rinorrea, sensación de muerte inminente, hipotensión y shock, aunque suelen ser poco frecuentes).

–Interacciones con fármacos: Son poco probables si se emplean dosis pequeñas.

Algunas de estas interacciones de fármacos con anestésicos locales suelen ser con: Inhibidores no selectivos de la MAO, inhibidores de la monoaminooxidasa A (IMAO-A), antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, betabloqueantes, hormonas tiroideas, cimetidina, procainamida, entre otros.

Para evitarlo es importante conocer todos medicamentos que ingiere un paciente. En caso de que el paciente ingiera algún medicamento que suponga un riesgo para su salud por la combinación de la anestesia local, se aconseja posponer la intervención o retirar su administración de forma temporal hasta que la intervención haya terminado. Esto se debe realizar siempre con conocimiento de su médico prescriptor.

–Reacción vasovagal: Es de las más frecuentes. No es propiamente un efecto de la anestesia local.

Se produce principalmente por el miedo al pinchazo o al dolor inducido por el mismo y aparece con más frecuencia en sujetos en ayunas.

Para ello es necesario una buena preparación psicológica previa para la adopción de una actitud relajada del paciente y así aminorar este cuadro.

Clínicamente se manifiesta con sensación de mareo, palidez, sudor frío, náuseas, vómitos, dolor abdominal, taquipnea, hipotensión y taquicardia.

–Reacción Psicógena: Son los más frecuentes, la clínica tiene como origen el estado de ansiedad previo a la intervención y durante la misma.

Consiste en sensación de mareo al levantarse de la camilla, palidez, sudación, náuseas, bradicardia, hiperventilación y síncope.

4.2 Infiltración con corticoides:

Tienen un potente efecto antiinflamatorio.

Es de los métodos más utilizados en Podología para tratar patologías articulares, tendinosas o de las bolsas serosas.

Al infiltrar en zona articular, peri articular o en estructuras del tejido blando, reduce la inflamación y aumenta la movilidad, reduciendo así el dolor.

Los corticoesteroides (Cortisona, Hidrocortisona y Prednisona), se caracterizan por imitar los efectos de las hormonas que el cuerpo produce de forma natural en las Glándulas Suprarrenales.

Cuando estos se prescriben en dosis que exceden los niveles normales del cuerpo, los Corticoesteroides suprimen la inflamación. Se pueden administrar por diferentes vías siendo de prioridad en este artículo la inyección.

Es importante no exceder la ingesta recomendada de Corticoide ya que su exceso puede hacer que la Glándula Suprarrenal productora de esta sustancia, deje de fabricarlo de manera natural. Existen dudas en cuanto a las indicaciones y número de infiltraciones, ya que los estudios aceptables para aplicar las mismas son bastante limitados. Aunque algunos profesionales recomiendan no exceder el número de infiltraciones de 3 a 4 al año, pudiéndose infiltrar una vez a la semana.

Algunos de los efectos secundarios que pueden originar el consumo excesivo de corticoesteroides inyectables son:

-Adelgazamiento de la piel.

-Pérdida de color en la piel.

-Dolor intenso.

-Enrojecimiento facial.

-Insomnio.

-Hiperglucemia.

-Degeneración articular (si se aplican sucesivas infiltraciones sin descanso).

4.3. Infiltraciones PRP:

Se obtiene a partir de la sangre autóloga y eso implica mínimos riesgos de transmisión de enfermedades, reacciones inmunológicas y cáncer.

Las complicaciones de su uso son mínimas. Ya que aparece en diversos estudios, como un tratamiento seguro y con una gran variedad de efectos potencialmente beneficiosos en los tejidos musculo-esqueléticos lesionados.

Esto se debe a que la plaqueta sanguínea presenta túbulos y estructuras intracelulares donde se absorben y concentran diversas proteínas. Estas van a actuar como señales y mediadores en la activación de los complejos mecanismos de reparación de las lesiones en el organismo. Entre ellas se encuentran los factores de crecimiento son los más importantes.

Técnica de obtención de PRP:

Se obtiene mediante un proceso de centrifugación de un volumen definido de sangre venosa del paciente a una fuerza centrífuga de 200 G. Con lo cual se separan las plaquetas del resto de las células sanguíneas. La sangre es extraída mediante técnica estándar aséptica y anticoagulada con citrato de socio.

Este proceso de centrifugación permite obtener el 80% de las plaquetas del volumen de sangre procesado. Estas se hallan suspendidas en plasma que también es autólogo.

El plasma rico en plaquetas se separa quedando en la base del tubo aproximadamente un 20% de volumen total y en la superficie el plasma pobre en plaquetas que corresponde al 80% del volumen total. La mayoría del plasma pobre en plaquetas es extraída del resto de plasma rico en plaquetas con una pipeta y desechado, quedando aproximadamente 2 a 4mL, se aplica inyectado en el tejido lesionado (músculo, tendón, ligamento o intraarticular), o bien en cirugías o en lesiones dérmicas como quemaduras o úlceras.

Su naturaleza autóloga es la premisa principal por la cual la tolerancia a la infiltración es excelente, produciendo en muy pocas ocasiones reacciones adversas.

4.4. Infiltraciones con ácido hialurónico

El papel fundamental de la viscosuplementación con Ácido Hialurónico será mejorar el dolor en pacientes afectos de osteoartrosis. Ya que los hialuronatos tienen propiedades viscoelásticas tan parecidas como el propio Ácido Hialurónico endógeno (componente esencial del líquido sinovial que se encuentra dentro de las articulaciones. Y cuya función es la lubricación de la articulación, movimiento articular indoloro, la absorción de golpes y aportes de nutrientes al cartílago).

Sus beneficios principales son su efecto analgésico y antiinflamatorio (disminución del dolor y la inflamación).

Se recomienda en pacientes con osteoartrosis. Esta patología se caracteriza por ser un proceso degenerativo que afecta a las articulaciones provocando una pérdida de 1/3 del peso molecular del Ácido Hialurónico natural y una disminución de su concentración.

De manera que la infiltración de esta viscosuplementación va a traer consigo una disminución de los mediadores y de las células inflamatorias siendo una acción moléculo-peso-dependiente. Lo que significa que a mayor peso molecular mayor efecto antiinflamatorio.

Ante la infiltración de hialuronatos nos encontraremos con dos efectos:

• Un efecto anabólico, que va a favorecer la formación endógena del propio Ácido Hialurónico del organismo.
• Y un efecto analgésico.

El objetivo terapéutico de esta visco-suplementación es mejorar la calidad funcional y en el fondo la calidad de vida de los pacientes.

Esto se conseguirá mediante la mejoría del dolor (son pacientes que están afectados por dolores en su deambulación o nocturno) y con ello se conseguirá una recuperación funcional mejorando el recorrido de movimiento de articulación de manera coadyuvante.

Entre sus desventajas podríamos destacar el dolor en el sitio del pinchazo o reacciones inflamatorias intraarticulares (inflamación y aumento de temperatura local) que pueden ocurrir ocasionalmente.

Uno de los efectos negativos es que su efecto va desapareciendo con el tiempo, lo que hace que las infiltraciones se repitan una vez al año o cada 6 meses. Realizándose un máximo de 3 filtraciones espaciadas en 1 por semana, según la gravedad de la patología. Aunque en general son más los beneficios que las contraindicaciones.

4.5. Infiltración con colágeno

El colágeno contribuye a la actividad muscular. Ya que permite el movimiento, confiere hidratación, resistencia, elasticidad y flexibilidad a los tejidos, además de mantener la integridad de las estructuras.

5. ZONAS DEL PIE A INFILTRAR

Antes de realizar la infiltración siempre se aconseja dibujar en la misma piel del paciente todas las estructuras anatómicas. De esta forma se puede tener una buena referencia de la zona que se quiere infiltrar. Realizándose siempre en rigurosas condiciones de asepsia y esterilización.

Muchas de las patologías del pie son muy agradecidas a infiltraciones. A continuación, mencionamos brevemente algunas de ellas:

5.1. Infiltración por Metatarsalgia

Son una de las patologías más frecuentes en las clínicas podológicas.

Se caracteriza por la presencia de dolor en el antepié, por sobrecarga mecánica. Produciendo una lesión por sobreuso y quedando afectados el segundo, tercero y cuarto metatarsianos.

La elección de un tratamiento conservador mediante soportes personalizados que distribuyan las FRS suelen ser bastante agradecidas.

Pero en ocasiones, si hay compromiso de la placa plantar hace que estos tratamientos se combinen con infiltraciones aumentando la efectividad del tratamiento.

5.2. Infiltración por Neuroma de Morton

Es un pinzamiento del Nervio Digital Plantar. Este atrapamiento hace que se genere compresión entre las cabezas de los metatarsianos, causando dolor y sensación de quemazón.

Suele darse en un 70% de los casos entre el 3º y 4º metatarsiano y en el 2º y 3º metatarsiano en un 20%, y en raras ocasiones suele presentar otras posiciones.

Las infiltraciones son muy agradecidas para esta patología, pudiendo utilizar cualquiera de los componentes anteriormente mencionados o en fórmula magistral. En muchos casos aliviamos la sintomatología dolorosa evitando así la cirugía.

Para una correcta maniobra, el paciente se coloca en decúbito supino con la rodilla flexionada y la planta del pie apoyada en la camilla. A continuación, se dibuja el punto de inyección en el espacio interfalángico y se introduce la aguja perpendicular al plano cutáneo. La cantidad de líquido varía según la sustancia inyectada.

5.3. Infiltración por tendinopatía en tibial posterior

En los casos de Tendinosis del Tibial Posterior (ya sean producidas por motivos anatómicos, por una mala deambulación o por algún gesto deportivo), hace que sean útiles las infiltraciones del tendón para bajar su inflamación, sobre todo cuando hay deterioro sin llegar a ser rotura.

A la hora de realizar la infiltración hay que tener en cuenta que pegados al tendón se encuentran el Nervio y arteria Tibial Posterior. Es por ello se recomienda infiltrar lo más paralelo al tendón.

5.4. Infiltración por tendinopatía en peroneos

Se recomiendan en casos de tenosinovitis crónicas de los tendones con ayuda de soportes plantares que ayudan a disminuir el estrés tensil que soportan.

Una infiltración local dentro de la vaina puede resolver el cuadro doloroso.

5.5. Infiltración por Fascitis Plantar

La fascia plantar se origina en la tuberosidad medial del calcáneo, subyacente al tejido celular subcutáneo. Y se extiende por la planta del pie, ensanchándose en forma triangular hasta insertarse en la base de la primera falange.

Esta patología es una a las que más se le realizan infiltraciones dado su prologando tiempo en el que transcurre la sintomatología hasta 6 meses o 1 año. Llevando es a afectar a la calidad de vida del paciente.

Para infiltrar:

-El paciente se debe colocar en decúbito supino, con el pie cruzado sobre la otra pierna.

-Punto de entrada: Borde antero-interno del talón próximo a la zona de apoyo, sobre la piel fina.

-La dirección de la aguja es paralela al plano de apoyo hasta el centro del talón, en ángulo aproximado de 45 grados.

-Infiltrar lentamente para no producir dolor al distender la inserción de la aponeurosis.

-La cantidad de sustancia varía en función de lo que se haya inyectado.

-Es unas de las infiltraciones más dolorosas por lo que algunos profesionales optan por realizarla con anestesia local.

5.6. Infiltración por Espolón Calcáneo

Es una exóstosis ósea secundaria a calcificaciones de inserciones que pueden estar a nivel subcalcáneo o retrocalcáneo posterior.

Esta lesión provoca dolor a nivel del talón, sobre todo al apoyar el mismo en el suelo.

El protocolo de infiltración al ser una talalgia es muy parecido a la Fascitis Plantar.

La sustancia medicamentosa dirigida a desinflamar la zona, debe colocarse en la bolsa serosa que está debajo del espolón.

**Nota: Algunos profesionales realizan la infiltración de las talalgias situando la aguja paralela a la fascia. Esta técnica debe ser ecoguiada y resulta mucho más dolorosa que cuando se realiza con la aguja perpendicular al plano.

5.7. Infiltración por tendinopatía en Tendón de Aquiles

Esta lesión es común entre los adultos que practican deportes que implican correr, saltar y cambios bruscos de dirección como el futbol, baloncesto y tenis. Aunque también existen otros factores como la diabetes, enfermedad vascular periférica, consumo de esteroides, mala deambulación, etc.

Las infiltraciones funcionan bien como complemento de otros tratamientos conservadores.

Siempre se ha de infiltrar paralelo al tendón.

6. Pros y Contras de las Infiltraciones
   

• Pros:
  • Alivian el dolor puntual.
  • Disminuyen la hinchazón.
  • Condoprotección.
  • Mejoran el movimiento con lo cual mejora la calidad de vida.
  • Se realizan en consulta.

• Contras:
  • No curan.
  • Su efecto puede ser temporal.
  • No todas las sustancias medicamentosas sirven para curar todas las patologías. El tipo de sustancia inyectada dependerá del tipo de patología.
  • Algunas infiltraciones requieren de quirófano.

Clínica Fuensalud, Elena Gómez Zamora, Podóloga (colegiada nº 2967).Experta en Dermatología Podológica. Experta en Cirugía Ungueal. Experta en Podología Infantil. Especializada en Pie Diabético.

Enlaces de referencia:

Colegio Profesional de Podología de la Comunidad de Madrid

Ilustre Colegio Oficial de Podólogos de la Comunidad Valenciana