Apraxia del habla y enfermedades neurogenerativas
Bienvenidos al blog de Clínica Fuensalud. Como es sabido la comunicación es una herramienta muy potente para poder interactuar con otras personas. Pero en ocasiones la comunicación se puede ver alterada por una serie de motivos, haciendo o complicando dicha interactuación. En esta ocasión vamos hablar sobre una patología que dificulta este intercambio de ideas. Vamos a desarrollar todo lo referente a la apraxia del habla.
¡Vamos a comenzar!
¿Qué es la Apraxia del habla?
Se trata de una alteración de planificación motora del habla, es decir es un problema articulatorio.
Esto va a producir una incapacidad para programar el posicionamiento y la secuencia de la movilidad muscular durante el habla voluntaria.
Eso es debido a una alteración de aspectos relacionados con el tono, resistencia, fuerza absoluta, dirección, velocidad y rango del movimiento. Esta dificultad también afecta a la prosodia del habla, es decir a la acentuación o entonación.
¿Cómo son las características del habla con Apraxia?
Principalmente las características del habla más evidentes son:
- El intento de corrección del movimiento alterado.
- Disprosodia (o alteración en la entonación y acentuación).
- Dificultad para iniciar el movimiento del habla.
- Autoconciencia del error. Estas alteraciones no tienen un patrón fijo y son más prominentes cuando la secuencia que se quiere emitir es más larga.
Estas alteraciones no tienen un patrón fijo y son más prominentes cuando la secuencia que se quiere emitir es más larga.
A continuación, os vamos a exponer algunos ejemplos de las características articulatorias en apraxia del habla de forma más detallada.
Características articulatorias en Apraxia:
- En las palabras que se componen de sonidos africados, aquellos que combinan la una obstrucción y una libración del flujo aéreo (como por ejemplo chocolate).
- En las palabras que se componen de sonidos fricativos, aquellos que se caracterizan por la una fricción de dos órganos articuladores como son ambos labios o labios y dientes. Por ejemplo, algunas palabras con sonidos fricativos son las siguientes: más, ojo, yes
- En las palabras que se componen de sonidos oclusivos, o en los que se produce un contacto total entre los articuladores de forma momentánea. Algunas de las palabras con sonidos oclusivos son balón, papa, petaca, bodeg
- En las palabras con estructura silábica de consonante + consonante + vocal. Por ejemplo, las palabras como “prado”, “grave”, “trueno”, “pueblo”. Los errores más evidentes son la omisión de dichas estructuras, la sustitución por otra sílaba o adición de una estructura.
- La misma acentuación o entonación en todas las palabras durante la emisión de estas.
- Otra alteración que se puede observar es la presencia de pausas entre sílabas y palabras durante una emisión.
¿Existen otras alteraciones articulatorias con las que se pueda confundir?
Sí, es frecuente que el diagnóstico sea erróneo y tardío porque se confunda con otras patologías.
Sin embargo, en muchas ocasiones la apraxia del habla puede aparecer de forma simultánea con alguna de ellas.
Se trataría de anartria o dificultad en la pronunciación de sonidos del habla que acompaña una Afasia de Broca (alteración del lenguaje producido por un daño cerebral adquirido caracterizado por dificultad en la expresión del lenguaje en todos sus ámbitos), en la mayoría de los casos.
Otra alteración con la que se podría confundir o coexistir es con una disartria o la afectación de la articulación debido a un fallo en el Sistema Nervioso Central y/o Periférico.
Por último y no menos importante, se destaca la afasia de conducción o una alteración del lenguaje producida por un daño cerebral adquirido cuya principal característica es la dificultad en la repetición.
Zonas cerebrales responsables de la Apraxia del habla
En una apraxia del habla se verán comprometidas las regiones cerebrales responsables de la planificación del discurso. Sobre todo, la afectación de las regiones que abarca el territorio de la Arteria Cerebral Media Izquierda, que es la que va a producir la aparición de signos apráxicos.
Dentro de ese territorio se encuentras las regiones como:
- La Circunvolución Frontal Inferior Posterior.
- Circunvolución Precentral de la Ínsula Anterior.
- La Corteza Frontal y Temporoparietal.
- Así como en las estructuras Subcorticales Izquierdas y concreto, los Ganglios Basales.
La gravedad de la apraxia del habla dependerá del área afectada.
¿Qué es lo que causa una Apraxia del habla?
En la mayoría de las ocasiones (aproximadamente un 93% de los afectados) la apraxia del habla se asocia a la aparición de una lesión cerebral de origen vascular. Es decir, debido a una disminución del flujo sanguíneo en áreas cerebrales bien por un proceso isquémico (ausencia de sangre) o por un proceso hemorrágico (derrame cerebral).
Otras causas pueden ser de origen oncológico, traumático o neurodegenerativo.
En este artículo nos vamos a centrar en el diagnóstico la apraxia del habla en un pequeño grupo de enfermedades neurodegenerativas.
¿Qué es un proceso neurodegenerativo y cómo repercute en la aparición de la Apraxia del habla?
Un proceso neurodegenerativo se refiere a una pérdida de alguna de las funciones neurológicas de forma progresiva, debido a una pérdida de las neuronas en diferentes áreas del sistema nervioso.
Esta pérdida neuronal puede ser producida a diferentes procesos como, por ejemplo:
- Muerte neuronal.
- El Apoptótico, es la muerte programada de las células innecesarias.
- Necrótico, que es la muerte celular no programada o producida por una lesión.
- Y Autofágico, que es la destrucción de componentes beneficiosos para las células con el fin de una limpieza de desechos.
Estos dos últimos son los que influyen en la aparición de algunas enfermedades neurodegenerativas como la Enfermedad de Alzheimer, Enfermedad de Parkinson y Corea de Huntington.
Enfermedades Neurodegenerativas que presentan Apraxia del Habla
Dentro de los cuadros neurodegenerativos que pueden presentar cuadros apráxicos relacionados con el habla, en este artículo se destacan tres.
Estos son, la afasia progresiva primaria (APP), la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson.
1.- Afasia Progresiva Primaria (APP)
La afasia progresiva primaria es una alteración neurodegenerativa en la que se produce un deterioro progresivo e insidioso del lenguaje.
Para poder ser diagnosticada, el problema lingüístico debe ser la principal manifestación clínica estando otras capacidades cognitivas como la memoria, la atención y las habilidades visuoespaciales, entre otros.
El diagnóstico de este cuadro patológico puede producirse en un rango de edad bastante amplio tanto en hombre y mujeres entre los 50 y 70 años.
A lo largo de la evolución de la enfermedad la persona puede perder por completo la capacidad lingüística y presentar déficits en otros dominios cognitivos, conductuales o extrapiramidales (regulación de los movimientos involuntarios).
En muchas ocasiones, el diagnóstico de la afasia progresiva primaria puede confundirse con otras patologías neurodegenerativas. Esta situación puede darse ante una sospecha errónea de la enfermedad de Alzheimer que a su vez se diferencia de la APP (Afasia Progresiva Primaria) en la presentación de problemas en la memoria.
Otra enfermedad con la que se puede confundir es con la Demencia Semántica donde la principal afectación se produce a nivel fonológico y sintáctico.
¿Cuáles son las principales características en el lenguaje de una persona con afasia progresiva primaria?
- Inicio repentino con una progresión gradual en la selección de palabras y el nombramiento de los conceptos.
- Dificultad para comprender algunas palabras dentro de una conversación espontánea.
- Limitaciones en las actividades de la vida diaria (hablar por teléfono, ir a comprar, ir solo al médico, etc.) por problemas en la expresión verbal.
- Todas las demás funciones empeoran con el avance de la enfermedad.
¿Dónde se produce la lesión a nivel de las estructuras cerebrales?
Existen diferentes tipos de la Afasia Progresiva Primaria que muestran distinto tipos de sintomatología.
Sin embargo, solo uno de ellos es el que suele cursar con la apraxia verbal.
En este caso se trataría de la afasia progresiva primaria no fluente que se produce debido a la lesión cerebral en áreas Premotora y Motora Suplementaria Izquierdas. En ocasiones este tipo de APP también se asocia a una demencia frontotemporal.
Cabe señalar que la comprensión del lenguaje en este caso se encuentra intacta, sin embargo, dentro de las características del habla de una persona con afasia progresiva primaria no fluente se encuentran:
- Agramatismo
- Anomia
- Dificultad en la repetición.
- Dificultades en la producción de los sonidos del habla.
- Alteración en la entonación.
- Apraxia del habla.
2.- Enfermedad de Alzheimer
Otra enfermedad neurodegenerativa en la que se puede observar la presencia de la apraxia del habla es la enfermedad de Alzheimer.
En este punto vamos a tratar de resumir las ideas claves de lo que conlleva este problema y cómo estos pueden afectar a la parte comunicativa.
Es importante recordar que la enfermedad de Alzheimer se debe a un proceso neurodegenerativo descrito como demencia producida por:
- El exceso de dos tipos de lesiones denominadas degeneración neurofibrilar. Esto es la formación anómala de proteínas que se encuentran en las neuronas.
- Placas Seniles o formación proteica en espacios que se encuentran entre las neuronas de la sustancia gris del cerebro.
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¿Cuáles son las áreas cerebrales principales, que se ven involucradas en la enfermedad de Alzheimer?
Las lesiones que se producen a nivel cerebral en la enfermedad de Alzheimer, suelen aparecer en la región del Hipocampo. Se trata de una estructura de la que depende la formación de nuevas memorias que son imprescindibles para el aprendizaje.
De allí viene como primer síntoma la dificultad en recordar cosas nuevas, ya que la retención de la información nueva se ve perjudicada.
Cabe señalar que, con el avance de la enfermedad, las lesiones se propagan a otras áreas llegando a comprometer toda la Neocorteza. Esta última es la responsable de funciones superiores como el razonamiento, el pensamiento lógico y la consciencia.
Es importante tener en cuenta que dependiendo de la localización de la lesión la enfermedad de Alzheimer puede clasificarse de diferentes formas.
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A nivel cognitivo ¿cuáles son las alteraciones que se pueden esperar en la enfermedad de Alzheimer?
Principalmente, se pueden destacar tres áreas cognitivas que se verán involucradas en la evolución de la enfermedad de Alzheimer.
– La memoria, en este caso, tal y como se ha mencionado anteriormente, se podrá observar una demencia amnésica, caracterizada por una dificultad en acceder a los recuerdos más recientes.
– El lenguaje, en el caso de que la lesión se propague hacia áreas cerebrales lingüísticas del Hemisferio Izquierdo, se podrán observar dificultades en la fluidez verbal, apraxia del habla, alteración en los procesos lectores y afasia logopénica.
La principal dificultad se basa en el acceso y selección de la palabra en una evocación espontánea.
– Otra capacidad que se suele ver comprometida es la orientación temporal y espacial. Este tipo de alteración se va hacer más visible en situaciones que requieran el reconocimiento de entornos, localización de objetos o la necesidad de calcular distancias.
Las personas con las enfermedades de Alzheimer pueden olvidarse de fechas en las que se encuentran en ese momento influyendo negativamente en su vida cotidiana.
Sin embargo, con el avance de la enfermedad estas dificultades se manifiestan a nivel de distinguir si es de día o de noche.
Con estos síntomas, puede aparecer la desorientación espacial repercutiendo, primero, a las situaciones desconocidas y luego en etapas más avanzadas a los lugares conocidos, incluso en su propio domicilio.
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¿Cómo es el transcurso de la enfermedad de Alzheimer?
Es muy frecuente que la enfermedad de Alzheimer comience a partir de los 60 años de vida. En numerosos estudios se ha encontrado una predisposición genética.
Las primeras etapas con síntomas menos notorios, aunque las lesiones a nivel cerebral ya se producen, pero su manifestación no es evidente.
En las etapas medias o también denominadas fases predrómicas o predemencia, se puede observar un deterioro cognitivo leve con o sin alteración en la memoria. Aun así, aquí es donde ya se van a evidenciar las dificultades lingüísticas, alteraciones de movimiento en cuanto a su planificación, y problemas visuoespaciales.
En muchas ocasiones también aparecen problemas psicoconductuales en forma de apatía, depresión, ansiedad e irritabilidad. Pero además se pueden observar leves dificultades en la realización de actividades avanzadas de la vida diaria.
Por último, en las etapas avanzadas se desarrolla un cuadro de demencia con todas las manifestaciones anteriores, pero con un mayor deterioro hasta que las actividades de la vida diaria se ven comprometidas por completo.
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¿Cómo se ve comprometido el lenguaje en personas con la enfermedad de Alzheimer?
En cuanto al lenguaje, principalmente se presenta con anomia o también denominada la dificultad en acceder al léxico de forma espontánea.
Posteriormente pueden aparecer dificultades a nivel comprensivo, que también van a influir de forma negativa en la fluidez verbal dentro de un contexto conversacional.
Otro nivel lingüístico que se ve alterado, pero de forma más tardía es la construcción sintáctica. Es decir, cada vez se tiende a utilizar expresiones más sencillas haciendo que el discurso se empobrezca.
¿Entonces cuándo se produce la dificultad articulatoria? Hay que decir que este aspecto es de los últimos en aparecer, así como la dificultad en los procesos lectores y escritores.
En etapas más avanzadas de la enfermedad, las personas con esta patología pueden llegar a presentar problemas muy graves a nivel expresivo y comprensivo. Esto va a provocar que su participación en actos comunicativos disminuya.
3.- Enfermedad de Parkinson
Por último, en este punto vamos a hablar de otra enfermedad sigue un curso neurodegenerativo y que también puede presentar la apraxia del habla.
Se trata de la enfermedad de Parkinson. Como ya se ha dicho, es una alteración neurológica crónica, producida por la neurodegeneración de neuronas dopaminérgicas.
Estas neuronas son células nerviosas que producen dopamina y que son las responsables del movimiento, la motivación y la función intelectual. Y que se encuentran en los ganglios basales. Estos son las estructuras encefálicas responsables del control de la postura y la realización de movimientos voluntarios.
En otras palabras, al existir una disminución de la dopamina, los patrones motores no pueden ser gestionados de forma adecuada por los ganglios basales, y es entonces cuando aparece un temblor patológico que provoca un bloqueo de la actividad normal de dichas estructuras.
La integración de la información procedente de la Corteza y el Tálamo se hace imposible, entonces, aparece una disminución en la velocidad del movimiento. Para compensar ese desequilibrio las regiones cefálicas producen una actividad anómala en forma de temblor.
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Síntomas
Existen síntomas típicos o también denominados mayores que se basan en rigidez muscular, bradicinesia o presencia de movimientos lentos, temblor, inestabilidad postural y alteración de la marcha.
Todos estos pueden derivar en otros signos que son conocidos como síntomas menores, estos son la alteración de la voz por falta de movilidad de las estructuras, rigidez muscular a nivel de estructural fonoarticulatorias, disfagias o alteración en la deglución.
Estos síntomas se pueden evidenciar tanto en fases iniciales como en las finales.
Además de estos signos físicos tan evidentes a simple vista, las personas con la enfermedad de Parkinson pueden presentar alteraciones a nivel neuropsicológico y neuropsiquiátrico.
Los primeros más comunes son las dificultades en la planificación y organización, alteración en aspectos visuoespaciales como por ejemplo una dificultad en el reconocimiento de las caras, así como problemas a nivel de fluidez verbal.
Sin embargo, los problemas neuropsiquiátricos, pueden tener un carácter muy heterogéneo y que en muchas ocasiones aparecen por el enfrentamiento psicológico o como respuesta al tratamiento farmacológico.
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¿Qué problemas de lenguaje se pueden encontrar en personas con la enfermedad de Parkinson?
– Alteración en el componente motor de la articulación que en ocasiones puede ser debida por esa falta de planificación que se ha mencionado anteriormente.
– Movimientos lentos, alteración de la entonación y el volumen de la voz.
– Dificultades en la comprensión a nivel conversacional, sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad.
Entonces, ¿cuáles son las características apráxico-verbales en cada una de estas enfermedades?
¿Qué puede hacer el logopeda en el caso de Apraxia del habla?
El objetivo del tratamiento logopédico es dotar a la persona con apraxia del habla de destrezas motoras de la expresión oral y la comunicación.
En muchas ocasiones la intervención se va a basar en el reentramiento de la musculatura implicada en la producción y la secuenciación de los sonidos del habla.
Se va a incidir en la movilidad y la secuenciación de la misma, la fuerza, la velocidad y el tono de los movimientos implicados en el habla.
Es muy importante también tener en cuenta las secuencias rítmicas y el trabajo sobre la entonación, ya que, en muchas ocasiones, aunque la movilidad articulatoria se vea recuperada el habla puede mostrarse muy monótono. Por ello, los aspectos melódicos en la intervención de este tipo no se deben de pasar por alto.
Es muy fundamental la constancia y la dedicación por parte del paciente, para que a modo de repetición de los patrones motores entrenados se automaticen y generalicen en diferentes contextos cotidianos.
Es decir, todo lo que se vaya entrenando y aprendiendo en las sesiones logopédicas deben ser utilizadas y generalizadas en las situaciones más habituales del paciente.
Cabe señalar, que en situaciones en las que la comunicación se ve muy comprometida, el Logopeda también podrá ofrecer diferentes modalidades de comunicación aumentativa y alternativa. De este modo, tanto el paciente como el interlocutor podrán llegar a adecuados niveles de comprensión y expresión de diferentes ideas.
Tratamiento logopédico de la Apraxia del habla por Etiología Neurodegenerativa
Debido a ese proceso degenerativo, el objetivo de tratamiento en este caso se basa centrar, básicamente, en prevenir y/o frenar la evolución de los síntomas que pueden aparecer en el transcurso de la enfermedad.
En este caso el Logopeda, dentro de un equipo multidisciplinar, debería orientar el tratamiento a minimizar los factores concomitantes, que empeoran la comunicación e intentar optimizar las funciones dañadas y residuales.
Una vez establecido el diagnóstico de la apraxia del habla, el Logopeda implantará objetivos centrados en el mantenimiento de los componentes del habla no dañados y la mejora de los deteriorados.
A la hora de diseñar un buen plan de intervención es necesario el conocimiento de los aspectos claves de esta patología del habla, así como del cuadro sintomático en el que se presenta.
Conclusiones
La apraxia verbal es una alteración de la planificación motora del habla y que es muy fácil de confundir con otras en las que la principal afectación se produce a nivel puramente muscular.
Debido a esto, en muchas ocasiones el diagnóstico se produce de forma más tardía, ya que es frecuente que se interprete como otra patología. Pero gracias a los últimos avances cada vez hay menos equivocaciones en el mismo.
Cabe señalar que su aparición es muy frecuente en pacientes con antecedentes de Accidente Cerebrovascular. Sin embargo, cada vez se registran más casos, cuya causa fue producida por procesos neurodegenerativos.
Es importante indicar, que la apraxia del habla en cualquier forma de su presentación va a repercutir siempre en la comunicación de las personas afectadas, influyendo negativamente en su calidad de vida.
Por ello es fundamental reconocer sus signos de la forma más precoz posible, para poder potenciar el desarrollo de las estrategias de rehabilitación, donde el papel del Logopeda es crucial.
Clínica Fuensalud, Valeria Bondarenko, Graduada en Logopedia (colegiada nº 28/1059)